| 序号 | 通用名 | 剂型 | 规格 | 转换系数 | 单位 | 挂网价格 |
| 1 | 青霉素V钾胶囊 | 胶囊剂 | 0.236g | 40 | 盒 | 低价药 |
| 2 | 青霉素V钾胶囊 | 胶囊剂 | 0.236g | 48 | 盒 | 低价药 |
| 3 | 头孢氨苄胶囊 | 胶囊剂 | 0.125g | 24 | 盒 | 低价药 |
| 4 | 头孢氨苄胶囊 | 胶囊剂 | 0.125g | 50 | 盒 | 低价药 |
| 5 | 头孢氨苄胶囊 | 胶囊剂 | 0.25g | 48 | 盒 | 低价药 |
| 6 | 头孢拉定胶囊 | 胶囊剂 | 0.25g | 24 | 盒 | 低价药 |
| 7 | 盐酸雷尼替丁片 | 片剂 | 0.15g | 24 | 盒 | 低价药 |
| 8 | 盐酸林可霉素胶囊 | 胶囊剂 | 0.25g | 24 | 盒 | 低价药 |
| 9 | 乙酰螺旋霉素片 | 片剂 | 0.1g | 12 | 盒 | 低价药 |
| 10 | 乙酰螺旋霉素片 | 片剂 | 0.1g | 24 | 盒 | 低价药 |
| 11 | 乙酰螺旋霉素片 | 片剂 | 0.2g | 10 | 盒 | 低价药 |
| 12 | 乙酰螺旋霉素片 | 片剂 | 0.2g | 12 | 盒 | 低价药 |
